Казахстанцы ежемесячно платят взносы на обязательное медицинское страхование, но если у них появляются проблемы со здоровьем, они нередко вынуждены снова тратиться, так как запись к узкоспециализированному врачу может быть закрыта на несколько недель, врач может уйти в отпуск, а нужное обследование может оказаться доступным только платно, сообщает CMN.KZ
Несмотря на то, что ФСМС (Фонд Социального Медицинского Страхования) работает уже несколько лет, к нему всегда есть вопросы. И главный: как вообще организована его работа? Одни пациенты считают, что страхование действительно помогает получить дорогостоящие обследования и лечение бесплатно. Другие уверены, что платят взносы зря: попасть к узкому специалисту сложно, записи приходится ждать неделями, а при срочной необходимости люди обращаются в частные клиники за собственные деньги.
Чтобы понять, насколько эти претензии обоснованы, сначала стоит разобраться, как вообще устроена система медицинского страхования в Казахстане.
Что такое ГОБМП и ОСМС
Медицинскую помощь в Казахстане оказывают в рамках двух пакетов – ГОБМП и ОСМС.
ГОБМП – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Он доступен всем гражданам независимо от страхового статуса. В него входят скорая и экстренная помощь, первичная медико-санитарная помощь, лечение социально значимых и некоторых хронических заболеваний, а также другие базовые услуги.
ОСМС – обязательное социальное медицинское страхование. В систему поступают отчисления работодателей и взносы работников, индивидуальных предпринимателей и других плательщиков. За отдельные категории граждан платит государство.
За счет ОСМС должны оплачиваться консультации узких специалистов, плановая диагностика, дорогостоящие обследования, операции, лечение в стационаре и медицинская реабилитация.
Смысл страхования в том, что средства всех участников поступают в общий фонд. Благодаря этому пациент может получить лечение, стоимость которого значительно превышает сумму его личных взносов.
Однако для многих казахстанцев эта схема понятно выглядит только на бумаге.
«Запись только через месяц»
Самая частая претензия пациентов – невозможность своевременно попасть к врачу.
«Человек платит ОСМС каждый месяц. Но когда срочно нужен врач, запись только через месяц. В итоге он идет платно. Тогда за что он платит ОСМС?» – спрашивает одна из пользовательниц.
Формально консультация может быть доступна бесплатно. Фактически пациенту приходится выбирать: ждать несколько недель или заплатить и попасть к врачу в ближайшие дни.
Ожидание часто начинается еще с терапевта. Сначала нужно записаться к участковому врачу, затем получить направление, после чего дождаться свободного места у профильного специалиста.
«Скорая перенаправляет к врачу в поликлинике. К какому врачу, если к терапевту нужно ждать две недели, а потом еще две недели – к специалисту по направлению? То врач в отпуске, то аппараты не работают», – возмущается пациентка.
В подобных ситуациях медицинская помощь вроде бы предусмотрена системой, но получить ее в нужный момент невозможно.
Прием есть, а врача нет
Даже наличие записи не всегда гарантирует, что пациента примут.
Одна из женщин рассказала, что записалась к врачу на пятницу, однако по прибытии в поликлинику узнала, что график специалиста изменили.
«Пришлось к травматологу на платной основе зайти. Оплатила 8 тысяч тенге. Травматолог отправил на рентген – еще 8 тысяч. Пошла к медсестре за направлением по ОСМС, а мне сказали прийти в понедельник, потому что врача нет», – написала она.
В результате только консультация и снимок обошлись пациентке в 16 тысяч тенге, хотя обе услуги могли быть оказаны в рамках страхования - бесплатно.
«Не могу получить бесплатный инсулин»
Очереди – не единственная причина недовольства. Казахстанцы также жалуются на сложности с получением лекарств.
«Я уже больше года не могу получить бесплатный инсулин, хотя с моей зарплаты удерживают немало», – написал один из пользователей.
Для людей с хроническими заболеваниями своевременный доступ к препаратам превращается в борьбу за выживание. Им лекарства нужны постоянно, поэтому перебои в обеспечении могут напрямую влиять на состояние здоровья.
На этом фоне обязательность взносов вызывает еще больше вопросов. Самостоятельно отказаться от ОСМС официально работающий человек не может, даже если регулярно пользуется только платной медициной.
Приемы, которых не было
Отдельная проблема – записи о якобы оказанных услугах, которые пациенты обнаруживают в медицинских информационных системах.
«Потом в DamuMed выясняется, что ты все-таки ходишь на приемы. Очень удивилась, хотя физически год не была в поликлинике», – рассказала девушка в социальной сети.
Другая женщина утверждает, что заплатила 12 тысяч тенге за прием невролога в частной клинике, но спустя несколько месяцев увидела информацию, согласно которой ее якобы туда направила поликлиника.
«В поликлинику я вообще не обращалась с этой проблемой. Как я поняла, деньги с ОСМС тоже сняли за этот прием. А потом я еще два раза “была” у невролога в поликлинике», – написала она.
Каждый подобный случай требует отдельной проверки. Запись может появиться из-за технической ошибки, неверно внесенных данных или нарушения со стороны медицинской организации.
Однако фиктивное оформление услуг – не только предположение пользователей. В Астане руководителя частной клиники Forte Clinic, также известной как Tumar, осудили за хищение более 79 млн тенге из Фонда социального медицинского страхования.
По данным агентства финансового мониторинга, к клинике незаконно прикрепили свыше 15 тысяч человек. В систему DamuMed также вносили сведения о якобы оказанных медицинских услугах, за которые клиника получала финансирование. Руководителя приговорили к пяти годам лишения свободы, ущерб возместили.
Этот случай не доказывает, что каждая подозрительная запись в приложении связана с хищением. Но он показывает, что схема с фиктивными пациентами и с услугами, которые на самом деле не были оказаны, действительно существует.
«Платите точно не нам»
На критику системы реагируют и сами медицинские работники.
«От лица всех медиков говорю – платите точно не нам», – написал один из пользователей.
Взносы ОСМС действительно не поступают напрямую врачам. Фонд социального медицинского страхования оплачивает медицинским организациям оказанные услуги. После этого клиники самостоятельно распределяют полученные средства, в том числе на зарплаты, оборудование, лекарства и содержание учреждения.
Поэтому врачи и пациенты нередко оказываются по одну сторону проблемы. Пациенты не могут получить помощь вовремя, а медики работают в условиях дефицита кадров, высокой нагрузки и нехватки оборудования.
Почему ОСМС работает не так, как ожидают пациенты
Сам по себе страховой статус не означает, что нужный специалист появится в поликлинике или освободит время для приема.
Система может оплатить медицинскую услугу, но для ее оказания нужны врач, кабинет, оборудование и свободная запись. Если специалистов недостаточно, возникает очередь. Если оборудование не работает, обследование переносят. Если клиника плохо организовала расписание, пациент узнает об отмене уже на месте.
Формально право на помощь сохраняется. На практике человек не может воспользоваться им тогда, когда это действительно необходимо.
Именно поэтому пациенты воспринимают ОСМС не как страховую защиту, а как еще один обязательный платеж. Для человека, который каждый месяц видит удержание с зарплаты, объяснение о нехватке врачей звучит неубедительно: деньги списываются регулярно, а доступ к услуге остается часто труднодоступным.
Что изменится с 3 августа
С 3 августа в Казахстане вступают в силу обновленные правила оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях.
Пациентам расширят возможности самостоятельной записи к профильным специалистам без направления врача первичной медико-санитарной помощи. Записаться можно будет через регистратуру, call-центр, медицинское приложение или портал электронного правительства.
Профильный специалист сможет направить пациента на дополнительные обследования и консультации максимум трех врачей разных специальностей в рамках одного случая лечения.
Поликлиники обяжут размещать расписание профильных специалистов не менее чем на 60 дней вперед и своевременно обновлять его при изменениях.
Результаты обследований, окончательный диагноз и индивидуальный план лечения должны будут фиксироваться в медицинской информационной системе.
В перечень услуг ОСМС также добавят скрининги для раннего выявления наследственных врожденных пороков и нарушений развития.
Новые правила могут сократить количество лишних визитов за направлениями и сделать расписание врачей прозрачнее. Однако они не решают главного вопроса – дефицита специалистов и свободных мест.
Если запись по-прежнему будет доступна только через несколько недель, пациент продолжит выбирать платный прием. А значит, главный вопрос казахстанцев останется прежним: зачем каждый месяц платить за медицинскую помощь, которую невозможно получить вовремя?
Подписывайтесь на официальный Telegram-канал CMN.KZ