Недавно на правительственном часе в Мажилисе депутаты жёстко раскритиковали систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Среди ключевых претензий — многомиллиардный долг государства перед Фондом ОСМС, приписки и манипуляции с объёмами оказанных услуг. Как выяснилось, большинство застрахованных казахстанцев недовольны качеством медицинской помощи. Депутаты обвинили Минздрав и Фонд ОСМС в неспособности мотивировать граждан участвовать в системе, а в качестве альтернативы предложили внедрить добровольное медицинское страхование (ДМС). Насколько критична ситуация, действительно ли система оказалась на грани кризиса и какие изменения возможны в ближайшее время — корреспондент CMN.KZ выяснила позиции Минздрава, Фонда ОСМС и одного из авторов системы
В Казахстане обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) запустили в 2020 году с целью повысить доступность и качество медицинской помощи, а также снизить финансовую нагрузку на граждан. Однако спустя более пяти лет система так и не оправдала возложенных на неё ожиданий — казахстанцы по-прежнему жалуются на очереди, ограниченный доступ к услугам и непрозрачность финансирования.
В 2024 году президент Касым-Жомарт Токаев подверг жёсткой критике систему ОСМС, заявив о её неэффективности и несоответствии задачам, ради которых она создавалась. Тогда же он отправил в отставку министра здравоохранения Ажар Гиният. Так, проблемы в ОСМС стали непосильной ношей не только для неё, но и для всех её предшественников.
Год спустя на расширенном заседании правительства президент подчеркнул, что реформу системы ОСМС нужно продолжать. 27 января депутаты нижней палаты провели правительственный час, посвящённый проблемам ОСМС, и обрушились на Минздрав с критикой. Что предложили депутаты и реалистичны ли их реформы — в материале CMN.KZ
«Очереди и сервис злят пациентов»: за что большинство казахстанцев не любят ОСМС?
На правительственном часе в парламенте депутат Дания Еспаева привела данные, согласно которым уровень удовлетворённости населения медицинскими услугами снизился до 47%.
При этом расходы на здравоохранение за последние три года выросли в 2,8 раза. Однако, несмотря на увеличение финансирования, более половины застрахованных граждан остаются недовольны качеством медицинской помощи.
Текущее состояние системы ОСМС оценил один из её авторов — эксперт финансирования здравоохранения Али Нургожаев. В интервью корреспонденту CMN.KZ он отметил, что ОСМС нуждается в серьёзных доработках.
«Прежде всего, озвучу личную позицию: у меня грандиозные и критического уровня претензии к эффективности ОСМС, систематизированные, задокументированные и озвученные на всех уровнях. Тем не менее, думаю, мажилисменам предстоит проделать большую работу, чтобы конструктивно критиковать систему здравоохранения».
При этом Нургожаев считает, что уровень удовлетворённости медицинской помощью — спорный показатель, который сам по себе не даёт полной картины.
«Это очень спорный индикатор. Во-первых, 47% – много это или мало? Было ли озвучено сравнение со странами, сопоставимыми по уровню доходов на душу населения, расходов на здравоохранение, со схожими системами здравоохранения? Во-вторых, методике замеров удовлетворённости, конечно, придали легитимность Приказом МЗ РК, но насколько она совершенна и перекликается ли с подходами, используемыми в странах с передовыми системами здравоохранения? Для меня эти вопросы остаются открытыми».
Дискуссии о точных цифрах удовлетворённости могут продолжаться, но и депутаты, и эксперты сходятся во мнении, что главными причинами недовольства пациентов остаются очереди и низкий уровень сервиса.
«Что касается факторов, формирующих реальную удовлетворённость медициной, считаю их два: очереди и сервисная составляющая. Именно эти параметры злят пациента или, напротив, делают довольным», — отметил Али Нургожаев в беседе с корреспондентом CMN.KZ.
Как отметил депутат Асхат Аймагамбетов, одной из главных проблем пациенты называют долгие очереди на диагностику и лечение. Мажилисмен считает, что это связано с системой квотирования, из-за которой граждане вынуждены ждать месяцами, даже если нужное оборудование имеется.
«Вот вы приходите в поликлинику, и вам говорят: система квотирования, условно, 10 КТ и 10 МРТ на определённый период. Но в этот день нуждаются в обследовании 30 человек. Оборудование есть, но из-за квот пациентов записывают на 3-4 месяца вперёд. Это проблема, созданная на ровном месте», — считает Аймагамбетов.
В то же время, по словам депутата Дании Еспаевой, существует и обратная проблема — избыточное назначение медицинских услуг.
«Минздрав регулярно отчитывается о стабильном росте диагностических услуг, которые считаются одним из результатов ОСМС. По их данным, количество консультативно-диагностических услуг, услуг КТ, МРТ увеличились в семь раз. Однако, рост диагностических услуг никак не повлиял на раннее выявление заболеваний. В некоторых случаях эти услуги назначают, несмотря на отсутствие необходимости», — заявила Еспаева.
Она отметила, что некоторые медицинские организации всё чаще ставят финансовую выгоду выше интересов пациентов, переходя от принципа «пациентоориентированности» к «доходоориентированности».
Фиктивные услуги и приписки: почему клиники завышают объёмы лечения?
Пациенты сталкиваются с двумя основными проблемами: либо не могут вовремя пройти диагностику из-за квот, либо им назначают ненужные процедуры ради дополнительных выплат. Однако в ряде случаев речь идёт даже не о реальных услугах, а о фиктивных – так называемых приписках.
Депутат Асхат Аймагамбетов на правительственном часе в Мажилисе привёл примеры злоупотреблений, когда клиники завышали объёмы оказанных услуг за счёт Фонда социального медицинского страхования (ФСМС).
«По данным ОСМС, пятимесячному ребёнку лечили зуб от кариеса. Как можно лечить кариес у пятимесячного ребёнка, у которого не прорезались зубы? Ещё хуже — 82 зуба у другого человека были пролечены, и клиника попросила деньги у фонда. Ещё один случай — за один день одна больница оказала 32 услуги одному человеку. Таких примеров очень много», — возмутился мажилисмен.
Тем временем эксперт в сфере финансирования здравоохранения Али Нургожаев отмечает, что приписки – это не уникальная проблема Казахстана.
«Не совсем понятно, как связаны приписки с формой финансирования отрасли. При бюджетном финансировании (в эпоху Комитета оплаты медицинских услуг МЗ РК) приписки также имели место. Во всём мире, при всех моделях финансирования существуют приписки в клиниках. Я впервые узнал об этом в 2011 году, когда в составе рабочей команды МЗ РК посещал Швейцарию. Для всех нас тогда было шоком, что и в эталонно-благополучной Швейцарии клиники приписывают, а страховые компании пытаются бороться с этим. Как видим, спустя почти 15 лет вопрос не теряет актуальности; возможно, имеет смысл направить делегацию мажилисменов в аналогичную познавательную поездку», — заявил спикер.
Он признаёт, что система, при которой оплачивается каждая отдельная услуга, действительно мотивирует клиники завышать объёмы оказанных медуслуг. Однако, по его мнению, предложенный депутатами переход к оплате за завершённый случай лечения в нынешних условиях невозможен.
«Переход к оплате за завершённый случай лечения близок к невозможному: если себестоимость лечения каждого зуба составляет 10 000 тенге, а пролечено от кариеса может быть, например, от одного до семи зубов, то какую сумму должно назначить государство за один пролеченный случай? Вариант «что-то около 35 000 тенге» приведёт к тому, что максимум будут лечить три-четыре зуба за раз (даже тем, кто нуждается в лечении семи зубов), а вот за пациентов с одним-двумя проблемными зубами клиники будут иметь существенную прибыль. Финансовый результат – переплата».
По словам Нургожаева, при оплате за эпизод лечения у клиник появится мотивация ограничивать доступность медицинской помощи, например, пролечивать один зуб по среднему тарифу, рассчитанному на три-четыре зуба. Это неизбежно приведёт к формированию очередей к узким специалистам и на проведение операций – а это одна из самых болезненных проблем для пациентов, уверяет эксперт.
«Промежуточный вывод – меры против приписок следует принимать на стороне мониторинга качества и объёмов оказания медпомощи, надо выстраивать умную систему экспертизы, а также определить основные «кормушки» и бить прицельно в них, заручившись политической волей (в существовании которой в природе я сильно сомневаюсь)», — считает он.
Казахстанцы не спешат страховаться: почему растёт число незастрахованных?
Согласно данным Минздрава, на сегодняшний день в системе ОСМС застрахованы 16,8 млн человек — 83,2% всего населения Казахстана.
Однако, по словам депутата Асхата Аймагамбетова, число незастрахованных граждан с момента внедрения ОСМС выросло с 3 до 3,5 млн человек. Он считает, что система не мотивирует людей участвовать в соцмедстраховании, поскольку многие не видят в этом выгоды.
«Взносы за страхование стали банальным налогом на здоровье. Фонд из страховой организации превратился в банк Минздрава. Граждане и врачи стали заложниками непоследовательных и непродуманных реформ. Доступность и качество медпомощи снизились. ОСМС почти дискредитирован в глазах граждан. Новые реформы, если их не изменить, могут ещё сильнее усугубить ситуацию. Денег не хватает. Сегодняшние тарифы на лечение не позволяют качественно лечить. Но даже эти деньги зачастую расходуются не эффективно. Нужны продуманные и системные меры», — заявил парламентарий.
В Фонде социального медицинского страхования с этим не согласны. По их версии, рост числа незастрахованных связан не с недоверием к системе, а с естественным увеличением населения. Так, если в 2020 году численность казахстанцев составляла 18,7 млн человек, то к 2025 году она достигла 20,2 млн.
Кроме того, в ФСМС отмечают, что основную часть незастрахованных составляют люди без официального трудоустройства и незарегистрированные предприниматели.
«Социальный статус опрошенных показал, что самой распространённой причиной не вхождения в систему ОСМС, является отсутствие доходов либо официального его декларирования, поскольку 32% являются неработающими лицами, 30% неформально занятые и индивидуальные предприниматели, 12% – домохозяйки. То есть сдерживающим фактором вовлечённости граждан в систему ОСМС является также сохранение доли теневой экономики (16,2%)», — заявили в фонде.
При этом в ФСМС не согласны с мнением депутата Аймагамбетова, что система невыгодна для людей. По их словам, ОСМС даёт доступ к медицинской помощи при относительно низкой стоимости взносов. В фонде подчёркивают, что наличие более 3,4 млн незастрахованных связано не с недостатками системы, а с тем, что эти граждане сами не исполняют обязательства по участию в ОСМС.
«Действующая система ОСМС предусматривает очень мягкие условия вхождения, то есть можно стать участником системы ОСМС, заплатив только за последние или будущие 12 месяцев (51 тыс. тенге в общем). Тогда как одно посещение узкого специалиста на рынке стоит от 5 тыс. тенге и выше, а стоимость операций составляет более 100 тыс. тенге. Кроме того, в Казахстане модель ОСМС не формирует задолженность за все годы неуплаты взносов, хотя мировой опыт предполагает обязательное погашение задолженности за весь период».
Эксперт по финансированию здравоохранения Али Нургожаев признаёт, что цифра 3,5 млн незастрахованных выглядит внушительно.
«Я не отслеживаю детали, это работа ФСМС. Однако рост числа незастрахованных с 3 до 3,5 млн – очень серьёзное заявление, в которое трудно поверить. Я буквально шокирован».
При этом Нургожаев не согласен с мнением, что граждане массово отказываются от ОСМС из-за его неэффективности. Он считает, что система, несмотря на недостатки, остаётся одной из самых доступных в мире.
«Объективно, при всех критикуемых мной серьёзных проблемах отечественной медицины, всё же она остаётся одной из оптимальных в мире по соотношению „цена-качество“. Взносы весьма демократичны, качество помощи при этом – от хорошего (по отдельным профилям) до сносного и дискутабельного. В 2030-х мы с вами будем с ностальгией вспоминать сегодняшние цены на медицину», — считает эксперт.
Личные счета vs солидарное страхование: нужен ли Казахстану добровольный медполис?
В качестве дополнительного стимула для плательщиков ОСМС депутат Асхат Аймагамбетов предложил ввести коллективно-накопительную модель, при которой 30-50% взносов работников можно было бы направить на персональные счета граждан. Эти средства можно будет использовать для покупки добровольного медицинского страхования (ДМС) или оплаты других медицинских услуг.
Однако в Министерстве здравоохранения и ФСМС считают, что такой подход противоречит принципам солидарности и может сделать систему ОСМС менее доступной. В ведомствах заявляют, что введение персональных накопительных счетов разрушит принцип солидарного страхования, при котором более здоровые люди помогают покрывать расходы на лечение тяжело больных пациентов.
«Система ОСМС не является накопительной и не предусматривает персональных счетов. Она основана на принципе солидарной ответственности государства, работодателей и граждан. То есть данный подход позволяет перераспределять средства на период болезни от здоровых – к больным гражданам, от менее нуждающихся – к более нуждающимся. Средства ОСМС не имеют накопительного характера и используются на оплату услуг всем лицам, обратившимся за медицинской помощью в отчетный период», — пояснили в Минздраве.
В ведомстве также отметили, что модель ДМС невыгодна и самим пациентам. Если в течение года накопить небольшую сумму, её может просто не хватить на дорогостоящую операцию или сложное лечение. При этом в рамках ОСМС пациент может рассчитывать на более широкий спектр услуг, даже если его взносы были минимальными.
«К слову, накопительная система (индивидуального медицинского счёта) для нашей страны неприемлема. В мире такую систему используют только в Сингапуре – где население имеет очень высокие доходы. При таком подходе не будет равного доступа к медицинской помощи: у тех граждан, кто много платит и меньше болеет, будут большие накопления, а тот, кто мало платит и чаще болеет, не будет иметь средств на получение медицинской помощи. Таким образом, накопительная система приведёт к усилению расслоения общества на богатых и бедных, больных и здоровых», — ответили нам в ведомстве.
Такого же мнения придерживается и эксперт Али Нургожаев. Он скептически относится к идее накопительных счетов. По его мнению, опыт Сингапура не подходит для Казахстана, так как экономические условия, уровень доходов населения и социальные гарантии в двух странах не сопоставимы.
«Возможно, с обывательской позиции накопительная система имеет смысл. Однако, глубоко понимая предмет, я не имею никакого желания дискутировать на эту тему. Дело в том, что когда руками формируешь Концепцию ОСМС, создаёшь и обсчитываешь актуарную модель ФСМС, внедряешь 10 лет детальные алгоритмы – понимаешь, что накопительная система, существующая в мире в единственном экземпляре, городе-государстве Сингапуре (идеальное сравнение для Казахстана, не правда ли) и даже там не срывающая аплодисментов, совершенно не накладывается на наш уровень доходов здравоохранения, структуру расходов, социальные принципы и менталитет (на минуточку, в какой именно момент мы перестали быть социальным государством, чтобы переходить к модели «каждый платит за себя»). Не думаю, что такие предложения можно воспринимать всерьёз», — заявил Нургожаев.
Государство задолжало ОСМС: почему система может столкнуться с дефицитом?
Минздрав предупреждает: к 2029 году система ОСМС может столкнуться с дефицитом, что поставит под угрозу выполнение обязательств перед застрахованными.
По данным ведомства, в 2024 году государство внесло в ОСМС 289,3 млрд тенге, хотя изначально планировалось 501,7 млрд тенге. Это даже меньше, чем в 2020 году (297,6 млрд тенге).
Депутаты же обнаружили, что финансирование ОСМС всё больше ложится на плечи граждан и работодателей.
«Статистика показывает, что основная нагрузка по финансированию ОСМС пришлась на граждан. Так, при четырёхкратном росте взносов работника и работодателя в 2020 году с 252 млрд тенге до 959 млрд тенге в 2024 году, взносы государства сократились: если в 2020 из республиканского бюджета выплачено 298 млрд тенге, то в 2024 году – 289 млрд тенге. Когда вводили ОСМС, говорили, что это позволит снизить карманные расходы граждан. Но по факту они выросли», — отметил Аймагамбетов.
Однако в Фонде социального медицинского страхования утверждают, что все обязательства перед медицинскими организациями выполнены в полном объёме. Также в ФСМС подчёркивают, что общий объём финансирования здравоохранения растёт, а на пациентах сокращение государственных взносов не отразилось.
Государственный долг перед ОСМС – более 500 млрд тенге
Депутат Мажилиса Асхат Аймагамбетов
Аймагамбетов также добавил, что по итогам 2024 года государство задолжало ОСМС 252 млрд тенге. В целом же, только из республиканского бюджета в систему не поступило более 500 млрд тенге.
«Такая же ситуация наблюдается и по 2025 году. Поймите, это не виртуальные деньги больниц. Эти 500 млрд не поступивших денег на лечение граждан, это тысячи не проведённых операций, реабилитаций, лекарства десятков тысяч людей. Это и очереди, и тысячи не сделанных МРТ, КТ наших граждан», — заявил мажилисмен.
В ФСМС подтвердили, что из-за недопоступления средств им пришлось использовать резервные активы – деньги, которые должны были покрывать будущие расходы.
«Да, по состоянию на 31.12.2024 года задолженность за 15 льготных категорий составляет 252 млрд тенге. Как было отмечено выше, Фонд произвёл оплату за оказанные в рамках ОСМС медицинские услуги за счёт ранее аккумулированных активов ОСМС (то есть средств, поступивших от других плательщиков). Однако необходимо понимать, что были использованы средства будущих периодов», — ответили в ФСМС.
При этом в Фонде отметили, что если следовать букве закона, люди из льготных категорий должны были бы лишиться статуса застрахованных, так как за них не поступали взносы.
«В таком случае, учитывая фактические поступления от государства, и даже применяя медианную заработную плату, лишились бы статуса порядка 4,5 млн граждан (это пенсионеры, дети, беременные, лица с инвалидностью и др.). Однако, учитывая социальную сторону вопроса, Фонд продолжал оказывать им медицинскую помощь в рамках ОСМС и взял на себя обязательства по её оплате», — сообщили в организации.
Одной из причин недофинансирования называют методику расчёта взносов государства.
Минфин использует медианную зарплату, а не среднемесячную, чтобы определить, сколько государство должно платить за льготные категории. По мнению депутатов, это выгодно для бюджета, но приводит к потере сотен миллиардов тенге для системы здравоохранения.
Так, за три года система недополучила почти триллион тенге, а в 2025 году эта сумма может превысить 300 млрд тенге.
«В 2025 году из-за такого самопроизвольного изменения базового параметра в ОСМС недополучит свыше 300 млрд тенге. А это уже люди, не получившие нужных лекарств, не сдавшие требуемых анализов, не прошедшие необходимого лечения. Теперь же, повышая ставки для государства, мы вновь столкнёмся с этой проблемой. В связи с этим у меня вопрос: собираемся ли мы покрывать эти расходы и за счёт чего?», – заявил депутат Самат Нуртаза.
Чтобы решить проблему, ФСМС предложил пересмотреть ставки взносов государства и изменить методику расчёта. Фонд уже направил соответствующее письмо в Минфин, но решение остаётся за государством.
По официальным данным Бюро национальной статистики (БНС), один казахстанец тратит на услуги здравоохранения в среднем четыре тысячи тенге за квартал. Аналитики Finprom.kz раскритиковали эти цифры и привели доказательства обратного.
Читайте также:
